1. Información del querellante (opcional):

2. Información sobre la persona, agencia, compañía, empleado u otro(s) que usted sospecha cometieron fraude o abuso:

3. Información del Fraude:

Ingresos

Negocio Propio

Propiedades rentadas

Equipos Rentados

Los recursos son los objetos o valores que se encuentren disponibles para hacerlos liquidables en cualquier momento como:

Propiedades muebles e inmuebles, depósitos bancarios, cooperativas, cuentas de ahorro, certificados de depósitos y/o cuentas de depósito, premios de juegos de azar, lotería, hípicos, vehículos de motor, botes, lanchas y/o motoras acuáticas entre otros. Cualquier otro bienes mueble o inmueble de valor que el solicitante o beneficiario tenga disponible, y que podría venderlo, rentarlo o darle cualquier tipo de uso que le permita producir dinero para sus gastos y mantenimiento.

4. Fraude empleado de Medicaid:

Detalle la situación que amerita se realice una investigación:

De acuerdo a la ley de confidencialidad del cliente, toda información que se obtenga acerca del fraude queda estrictamente confidencial.

Agradecemos se haya tomado el tiempo para reportar fraude contra el Programa Medicaid.