Fraude a Medicaid


El Programa Medicaid vela por mantener los estándares éticos más altos en la prestación de beneficios y servicios médicos a sus beneficiarios y trabaja en conjunto con las autoridades federales y estatales para hacer cumplir las prohibiciones de prácticas fraudulentas. Estas prácticas pueden ser por parte de beneficiarios y/o proveedores de servicios de salud contratadas para proveer el cuidado de salud a los beneficiarios del Programa Medicaid/Plan Vital.

Los fraudes en la atención médica son mayores cada año. El Programa Medicaid de Puerto Rico y otros organismos estatales y federales trabajan juntos para prevenir los fraudes. A continuación, presentamos algunos consejos útiles sobre cómo usted puede ayudar a prevenir el fraude y el abuso en la atención médica.



  • No entregue su tarjeta o su número de identificación (MPI) a nadie, excepto a su médico, clínica, hospital u otro proveedor de atención médica, o en sus gestiones con el Programa Medicaid.
  • No preste su tarjeta del plan médico a nadie.
  • Nunca preste su tarjeta de seguro social a nadie.
  • Cuando le despachen una receta, asegúrese de que el número de píldoras en el frasco coincida con el número en la etiqueta.
  • Nunca cambie ni añada información a una receta médica.
  • Si extravía o le roban su tarjeta de plan médico, notifíquelo de inmediato a su aseguradora correspondiente.



¿QUÉ ES FRAUDE, USO INDEBIDO Y ABUSO?

En términos generales, fraude se define como un engaño o falsificación intencional hecha por una persona con conocimiento del engaño, que podría tener como consecuencia un beneficio no autorizado para ella o alguien más. Incluye todo acto que constituya fraude en virtud de las leyes federales o estatales. (42 CFR 455.2; Código de Bienestar e Instituciones, sección 14043.1(i)).

También, se define como el acto de ejecutar o intentar ejecutar de manera deliberada un plan o argucia para defraudar a un programa de beneficios de atención médica u obtener (a través de declaraciones o promesas falsas o fraudulentas) dinero o bienes que son propiedad o están bajo la custodia o el control de algún programa de beneficios de atención médica. (18 U.S.C. § 1347)

Uso indebido hace referencia a la utilización en exceso de los servicios u otras prácticas que resulten, de manera directa o indirecta, en costos innecesarios para el sistema de salud, incluidos los programas Medicare y Medicaid. Por lo general no se considera resultado de acciones de negligencia criminal, sino del uso indebido de recursos.

Se considera abuso las prácticas que son incompatibles con prácticas fiscales, comerciales o médicas válidas que tienen como resultado un costo innecesario para los programas Medicaid/Medicare o reembolsos por servicios que no son necesarios desde un punto de vista médico o que no cumplen con las normas reconocidas de atención médica. Esto incluye las prácticas de Miembros que tienen un costo innecesario para los programas Medicaid/Medicare. (24 CFR 455.2 y como se define más a fondo en el & Código de Bienestar e Instituciones, sección 14043.1 (a).)

LEYES QUE NOS COBIJAN:

Ley Federal de Reclamaciones Falsas, título 31, sección 3279, del Código de Estados Unidos

La Ley Federal de Reclamaciones Falsas es un estatuto federal que abarca fraudes relacionados con contratos o programas financiados por el gobierno federal, como los programas Medicare y Medicaid. Esta ley establece responsabilidad para una persona que deliberadamente presenta o causa la presentación de una reclamación de pago falsa o fraudulenta al gobierno de Estados Unidos. El término "deliberadamente" quiere decir que una persona, con respecto a la información:

  • Tiene conocimiento real de la falsedad en la información de la reclamación;
  • Actúa con ignorancia deliberada de la verdad o falsedad de la información de una reclamación; o
  • Actúa en forma insensata, haciendo caso omiso a la verdad o falsedad de la información de una reclamación.



El acto no requiere que exista prueba de un intento específico de cometer fraude contra el gobierno de Estados Unidos. Por el contrario, los proveedores de atención médica pueden ser procesados por una amplia gama de conductas que provocan la presentación de reclamaciones fraudulentas al gobierno, tal como hacer declaraciones falsas en forma deliberada, falsificar registros, facturar insumos o servicios dos veces, enviar facturas por servicios nunca realizados o insumos nunca entregados, o de otra manera que cause la presentación de una reclamación falsa.

Ley Estatal de Reclamaciones Fraudulentas Ley 154 del 23 de julio de 2018 de Puerto Rico, Capítulo II, Artículo 2.01 – Unidad de Control de Fraude a Medicaid (MFCU – Medicaid Fraud Control Unit)

Ley Estatal de Reclamaciones Fraudulentas de Puerto Rico (Ley 154 del 23 de julio de 2018) Contratos y Servicios del Gobierno de Puerto Rico; que crea la Unidad de Control al Fraude al Medicaid adscrita al Departamento de Justicia de Puerto Rico, con el propósito de operar un sistema de investigación y procesamiento o preferidos para procesamiento, de violaciones a las leyes estatales relativas al fraude en la administración del Programa de Medicaid en Puerto Rico; el ofrecimiento de servicios médicos y las actividades de los proveedores de asistencia médica bajo el Programa estatal de Medicaid.

A tales efectos, la Unidad conducirá investigaciones y promoverá las acciones civiles y criminales que correspondan para el recobro y/o la restitución de las pérdidas y daños ocasionados al Programa de Medicaid, incluyendo, pero sin limitarse a acciones al amparo de la Ley de Reclamaciones Falsa o cualquier legislación análoga.