Fraude a Medicaid por parte de proveedores de servicios de salud

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¿QUÉ ES EL FRAUDE A MEDICAID POR PARTE DE PROVEEDORES DE SERVICIOS DE SALUD?

Medicaid paga los gastos médicos de muchos residentes de Puerto Rico que no pueden pagar un plan médico.

Desafortunadamente, existen proveedores de servicios de salud sin escrúpulos que a veces roban dinero de Medicaid. Los proveedores incluyendo médicos, dentistas, y hospitales pueden:

  • Cobrar por servicios que nunca fueron suministrados.
  • Cobrar de más por servicios que fueron suministrados.
  • Cobrar por exámenes, servicios y productos que fueren innecesarios.



¿ME AFECTA EL FRAUDE A MEDICAID?

¡El fraude a Medicaid afecta a todos!

Cuantos más proveedores inescrupulosos roben, Medicaid tendrá menos dinero disponible para los pobres que lo necesitan. Algunos pueden ser excluidos del programa. Otros pueden sufrir la pérdida de servicios disponibles. Los pacientes atendidos por proveedores fraudulentos pueden enfrentar más problemas por tratamiento médico inadecuado.

En realidad, todos los residentes de Puerto Rico contribuyentes pagan el costo de este delito. Puerto Rico tiene que cubrir pérdidas por fraudes reduciendo otros servicios del gobierno y subiendo las contribuciones.



FORMAS COMUNES DE FRAUDE Y ACTIVIDAD SOSPECHOSA CONTRA MEDICAID

  • Facturar a pacientes que no existen o a pacientes de otros proveedores.
  • Facturar por servicios que no fueron suministrados.
  • Facturar por equipo médico usado como si fuera nuevo.
  • Facturar por tratamientos y exámenes innecesarios.
  • Facturar por servicios de médicos que son realmente provistos por personal no autorizado.
  • Aceptar sobornos.
  • Hacer que un paciente pague más que un copago aprobado por Medicaid por servicios recibidos.
  • Solicitar o recibir deliberada y voluntariamente pagos de comisiones clandestinas o sobornos a cambio de remitir a pacientes de Medicare o Medicaid.
  • Un médico que remite deliberado y voluntariamente paciente de Medicare o Medicaid a centros de cuidados médicos con los cuales tiene una relación financiera (Ley Stark).
  • Saldo de facturación: pedir a un paciente que pague la diferencia entre las tarifas rebajadas o negociadas, y las tarifas habituales y normales del proveedor.



¿CÓMO DETECTAR UN FRAUDE CONTRA MEDICAID POR PARTE DE UN PROVEEDOR DE SERVICIOS DE SALUD?

  • Si usted recibe una Explicación de beneficios (EOB, Explanation of Benefits) de su Compañía Aseguradora de Plan Vital, léalo con cuidado y avise al Programa de Integridad de Medicaid que no recibió los servicios detallados.
  • Si un proveedor sugiere tratamientos o servicios y usted cree que no son necesarios, sea cauteloso de la recomendación. Pida una segunda opinión.



¿QUÉ HACER SI USTED SOSPECHA FRAUDE CONTRA MEDICAID POR PARTE DE UN BENEFICIARIO?
Si sospecha de fraude, llame al Programa de Integridad de Medicaid (787) 765-2929 Exts. 6756 o escribanos a prmedicaidintegrity@salud.pr.gov.

Toda información que usted nos provea será manejada de forma confidencial.